MARCA BOLLO 

EURO 16,00

RICHIESTA OCCUPAZIONE SUOLO PUBBLICO

	Al Sindaco del
	Comune di Villar Perosa
	
Il sottoscritto …………………………….......……….. nato a ……….…………………… (.......)
il …………….. e residente a ………………………….. Via ……...........………………………...
in qualità di ………………………………………………………....………………………….…...
……………………C.F:.…………………………….…. con sede a ……………………………...
Via ……………………………………. Tel.: ………………….……. Fax.: ……………….………
CHIEDE
L’autorizzazione di effettuare un’occupazione di suolo pubblico, mediante installazione di 
…………………………………………………………………………………………………………
nel/i giorno/i …………………………………………………………………………………..……..
con orario ………………………………… e per una superficie totale di mq. …………………
nei seguenti luoghi: …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
per ……………………………………………………………………………………………….....…
…………………………………………………………………………………………………………
Si necessita inoltre di (1):

 vietare la sosta ai veicoli sul tratto di strada ....................................................... dalle ore ......................... alle ore ..................... dal giorno ......................... al giorno .....................

 	vietare il transito ai veicoli sul tratto di strada .......................................................... dalle ore ..................... alle ore .................. dal giorno .......................... al giorno .....................

(1) indicare solo nel caso vi sia effettivamente l’esigenza 

	

Per quanto sopra richiesto, dichiara:

•	al termine dell’occupazione il suolo pubblico verrà reso sgombro, pulito ed in perfette condizioni;

•	di rispettare le prescrizioni eventualmente impartite, anche oralmente, dal personale della Polizia Municipale.
Villar  Perosa, ……………………..
	Il richiedente

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